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工伤保险政策待遇 “看得懂、算得清”
发布时间:2020-05-27     来源:社保中心     浏览次数:154

第一部分 关键概念解读

工伤保险:工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下,遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时,劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

工伤保险制度的适用范围:本省行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位(包括律师事务所、会计师事务所)、基金会等组织和有雇工的个体工商户应当依法参加工伤保险,为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。

工伤保险管理部门和经办机构:国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作;县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作;社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。

工伤保险费的征缴:用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。对难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业,其缴纳工伤保险费的具体方式,由国务院社会保险行政部门规定。

工伤保险基金:由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。

工伤认定:工伤认定是人社行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害(或者患职业病)是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。

职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:1.在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;2.工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;3.在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;4.患职业病的;5.因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;6.在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

职工有下列情形之一的,视同工伤:1.在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;2.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;3.职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

劳动能力鉴定:劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。 

职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级,最重的为一级,最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级:生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理。劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。

工伤保险待遇:工伤保险待遇又称工伤赔偿,是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇;职工治疗工作应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救;治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的从工伤保险基金支付;职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定;工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付;工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。


第二部分 政策问答

1.参加工伤保险有什么好处?

参加工伤保险可以保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,可以促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险。

2.参加工伤保险每个月需要交多少钱?

工伤保险费由用人单位按时足额缴纳,职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。

3.哪些人可以享受工伤保险待遇?

中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的全部职工和个体工商户的雇工。

4.农民合同制工人可以享受工伤保险待遇吗?

农民合同制工人可以享受工伤保险待遇。

5.各项工伤保险待遇的标准是多少?

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理3个等级,其支付标准为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%;职工因工致残被鉴定为1-10级的,享受一次性伤残补助金,标准为:一级伤残为27个月的本人工资、二级伤残为25个月的本人工资、三级伤残为23个月的本人工资、四级伤残为21个月的本人工资、五级伤残为18个月的本人工资、六级伤残为16个月的本人工资、七级伤残为13个月的本人工资、八级伤残为11个月的本人工资、九级伤残为9个月的本人工资、十级伤残为7个月的本人工资;职工因工致残被鉴定为1-6级的,从工伤保险基金中按月支付伤残津贴,标准为一级伤残为本人工资的90%、二级伤残为本人工资的85%、三级伤残为本人工资的80%、四级伤残为本人工资的75%、五级伤残为本人工资的70%、六级伤残为本人工资60%;职工因工致残被鉴定为5-10级的,经工伤职工本人提出,可与用人单位解除或者终止劳动关系,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金标准为五级伤残为18个月的本人工资、六级伤残为16个月的本人工资、七级伤残为13个月的本人工资、八级伤残为11个月的本人工资、九级伤残为9个月的本人工资、十级伤残为7个月的本人工资。一次性伤残就业补助金标准为五级伤残为18个月的本人工资、六级伤残为16个月的本人工资、七级伤残为13个月的本人工资、八级伤残为11个月的本人工资、九级伤残为9个月的本人工资、十级伤残为7个月的本人工资;职工因工死亡,其近亲属可按规定从工伤保险基金领取丧葬补助金,标准为6个月统筹地区上年度职工月平均工资、供养亲属抚恤金,标准为核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资、一次性工亡补助金,标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

6.领取城乡居保待遇者能否享受供养亲属抚恤金?

根据工伤保险供养亲属抚恤待遇的相关规定,由工亡职工生前提供主要生活来源的近亲属,确认为工亡职工的供养亲属,具有年满60周岁等法定情形可以享受供养亲属抚恤金资格。若同时具备领取城乡居保待遇资格,可按照其享受城乡居保待遇金额能否支撑其主要生活来源来判断,因为城乡居保待遇较低,不能成为其主要生活来源,因此可以同时享受供养亲属抚恤金。

7.领取养老金后应否停发供养亲属抚恤金?

享受供养亲属抚恤金的基本条件是,由工亡职工生前提供主要生活来源,其核心条件是其近亲属缺乏稳定的生活来源,需要供养。在职职工工亡时,如果该亲属领取基本养老金,应认为其不存在供养问题,不符合申请供养亲属抚恤金要求。对于保障目的相同的社会保障项目,同一主体不能同时享受两个及以上项目。供养亲属抚恤金的目的是为没有生活来源的特定人员提供基本生活保障,基本养老金则是为满足条件的老年人提供基本生活保障,对于该系属保障对象而言,两者是重叠的,不能重复享受。

8.工伤保险费停缴前发生的工伤事故由谁承担工伤保险责任?

既然劳动者在伤害发生时已经参加了工伤保险,那么像一次性伤残补助金、工伤医疗费用应当依法由工伤保险基金承担,不存在用人单位赔偿的问题。一次性工伤医疗补助金,不仅要考虑伤害本身,也要以劳动关系的终止或解除为基础事实,依据劳动关系终止或解除时的状况确定,如果当时仍参加工伤保险的,由工伤保险基金支付,否则由用人单位支付。

9.伤残等级提高后,伤残津贴如何确定?

《工伤保险条例》第六十四条第二款规定,条例所称本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资(上下限分别为统筹地区职工平均工资的300%和60%),主要应指确定计发伤残津贴的伤残等级确定之前的本人工资。《工伤保险经办规程》(人社部发〔2012〕11号)第八十条第二款规定,伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定结论次月起计发。如果前12个月均为停工留薪期,则按照“原工资福利待遇”确定,如果停工留薪期仅为其中部分时间,那么其余时间的待遇有三种确定方式:一是停工留薪期待遇支付;二是参照病假处理,按照病假工资支付;三是个人无正当理由不正常上班,按旷工处理不支付工资待遇。

10.不属于工伤保险基金支付范围的费用能否列入医保基金支付?

一般情形来说,由于工伤保险支付范围更宽,因此不属于基本医疗支付范围的,有可能属于工伤保险支付范围,不属于工伤保险支付范围的,也不应属于基本医疗保险支付范围。

11.一次性伤残补助金与伤残津贴的支付依据是否相同?

一次性伤残补助金与伤残津贴的支付依据是相同的,社保经办机构在支付伤残津贴的同时要支付一次性伤残补助金。

12.非因公死亡人员遗属能否享受供养亲属抚恤金?

根据工伤保险供养亲属抚恤待遇的相关规定,由工亡职工生前提供主要生活来源的近亲属,确认为工亡职工的供养亲属,具有男年满60周岁、女年满55周岁等法定情形可以享受供养亲属抚恤金资格。若同时还领取非因公死亡抚恤待遇,可按照其享受非因公死亡抚恤待遇能否支撑其主要生活来源来判断,若非因公死亡抚恤待遇较低,不能成为其主要生活来源,则可以同时享受供养亲属抚恤金。

13.在工伤治疗期间发生的保胎费用应如何支付?

根据《社会保险法》第五十四条规定:“用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。”按照第五十五条规定,生育医疗费用的范围不包括保胎费用,但是,有的地方将其纳入生育保险支付范围,对于已纳入的地方可从生育保险基金中直接支付,对于未纳入的地方可先确定流产先兆是否与工伤存在关联,若确定是由治疗工伤引发的,可纳入工伤保险基金支付范围。

14.远房亲属能否领取工亡职工的工亡待遇?

根据《工伤保险条例》第三十九条第一款规定,职工因工死亡,其近亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。远房亲属不属于一般近亲属范畴,通常不能领取一次性工亡补助金,但如果其与工亡职工具有抚养、赡养关系,宜予以考虑。

15.工伤保险待遇审批时间要多长?

由于用人单位或个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会鉴定结论均可以在收到该鉴定结论之日起15日向省级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定,因此当事人在收到鉴定结论后15日后,可要求工伤保险经办机构支付应享受待遇。鉴于对工伤费用支付时限缺乏具体规定,可根据《行政复议法》第九条“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的,可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请”规定,可将社保经办机构的支付时限确定为60日。

16.四级伤残的工伤职工能否要求单位安排工作?

根据《工伤保险条例》规定,四级伤残的工伤职工应当保留劳动关系,退出工作岗位,享受一次性伤残补助金和按月领取伤残津贴。四级伤残的工伤职工,属于完全丧失劳动能力的人员,所以这类人员即便提供“劳动”,也不属于劳动法保护范围,也不能将四级伤残的工伤职工再次纳入工伤保险统筹,其提供“劳动”不会获得工伤保险的保障,因此用人单位可能会产生用工风险。

17.变更单位未及时缴费,工伤保险责任如何承担?

根据《劳动合同法》《社会保险法》等法律规定,每个用人单位都有依法缴纳社会保险费的法律义务,职工在两个或两个以上用人单位同时就业的,各用人单位应当分别为职工缴纳工伤保险费,由于单位未及时缴费而产生的工伤保险费用不能由工伤保险基金支付。

18.工伤康复有无时间限制?

目前,国家层面对于工伤康复的具体期限并无明确规定。对于工伤康复也不宜规定具体的康复期限,因为伤情、残情、个人体质、恢复状况、康复水平等都存在一定差异,很难作出统一规定,需要针对个人状况分别进行评价,但并不意味着康复是无期限的,从地方规定和实践来看,主要是确定有无康复或继续康复的价值,如果有康复或继续康复的价值,就可以继续康复,否则不能继续康复,如果本人坚持康复,则工伤保险基金不予支付,所产生的费用由个人承担。对于康复价值或继续康复价值的有无,首先由康复医院作出判断,然后提交劳动能力鉴定委员会等审核确定。

19.未鉴定伤残等级去世后能否享受工亡待遇?

《工伤保险条例》第二十一条规定,职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾,影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。第三十三条第二款规定,停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经劳动能力鉴定委员会确认,可适当延长,但延长不得超过12个月。若职工本人未履行延长手续,在停工留薪期满后死亡的,应当在补充进行劳动能力鉴定后,享受一次性伤残补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金,不享受一次性工亡补助金。

20.退休后诊断职业病能否享受工伤保险待遇?

《工伤保险条例》第十八条规定,提出工伤认定申请应当提交与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料,这对于退休后被诊断出职业病的人员同样适用。退休后诊断为职业病并认定为工伤后,可以享受相应的工伤保险待遇。根据职业病诊断证明书或鉴定书中明确的用人单位在该人员从业期间依法为其缴纳工伤保险费的,由工伤保险基金和该用人单位分别支付工伤保险待遇;未依法为该职工缴纳工伤保险费的,由该用人单位支付相关待遇。

21.用人单位撤销后原应由基金支付的待遇怎么办?

工伤保险基金应当继续向其支付应当由工伤保险基金承担的相关费用。从法律解释口径来看,用人单位是否继续缴费并不影响工伤发生时已经参保的待遇支付问题,两者之间不存在因果关联。“事故前参保,基金即应当支付待遇”,工伤保险待遇基金支付是根据受伤时参保状况确定的,与受伤之后是否缴费无关,不影响此前工伤职工的待遇享受。

22.断保期间的工伤保险待遇应否由基金支付?

根据《社会保险法》第四十一条规定,“断保”或“欠费”期间发生的工伤,其工伤保险待遇应由用人单位承担。该规定明确了用人单位应当作为第一责任人承担待遇给付责任,这也是其实施未依法缴费违法行为的必然后果。《工伤保险条例》第六十二条第三款规定:“用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。”根据这一规定,用人单位补缴“断保”或“欠费”期间的社保费和滞纳金后,新发生的相应费用纳入工伤保险基金支付。

23.发生工伤后断保应否由基金支付一次性伤残补助金?

工伤保险基金应当支付一次性伤残补助金。从法律解释口径来看,用人单位是否继续缴费并不影响工伤发生时已经参保的待遇支付问题,两者之间不存在因果关联。“事故前参保,基金即应当支付待遇”,工伤保险待遇基金支付是根据受伤时参保状况确定的,与受伤之后是否缴费无关,不影响此前工伤职工的待遇享受。

来源:甘肃省社会保险事业管理局

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