1.您的姓名

2.年龄

3.联系电话

4.您的民族

5.您的居住地（例：甘肃省临夏州康乐县附城镇）

6.请输入您的身份证号码

7.您的学历 （必填）

初中及以下 初中 中专/高中/技校 大学本科 研究生以上

8.婚姻状况 （必填）

未婚 已婚 离异 丧偶

9.您的首次性生活是否小于18岁 （必填）

是 否

10.截至目前性伴侣是否两个及以上 （必填）

是 否

11.您第一次怀孕的年龄（周岁） （必填）

未怀孕 小于18岁 19-24岁 大于25岁

12.您是否流过产大于2次 （必填）

是 否

13.您生育孩子数量 （必填）

0 1-2个 3个以上

14.您是否长期（半年及以上）口服避孕药 （必填）

是 否

15.您是否已接种HPV疫苗 （必填）

是 否

16.您是否每周吸烟大于3天 （必填）

是 否

17.您在过去一年内是否有反复阴道炎的病史 （必填）

是 否

18.您三年内是否接受过宫颈癌筛查且结果正常 （必填）

是 否

199.您的母亲或妹妹是否患过宫颈癌 （必填）

是 否 不确定