医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的安全使用事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展。欺诈骗保行为严重危害医保基金安全，损害广大参保人员切身利益。为加强医保基金管理突出问题专项整治工作，康乐县医疗保障局以维护医保基金安全为目标，加大对欺诈骗保行为的打击力度，严厉查处了医保领域欺诈骗保违法案件3件，现曝光如下：

一 、康乐县附城镇马家咀村马某拜借用特殊人口身份骗保案

康乐县附城镇马家咀村马某拜于2025年2月9日因患有子宫内膜增生到康乐县人民医院住院治疗。医生在核对患者就医信息时发现，其提交的身份信息与本人存在差异，有冒用他人特殊人口身份信息的嫌疑，遂立即向康乐县医保局提供线索。县医保局接到线索后，立即与康乐县人民医院医保办联合开展调查核实。经调查核实，发现马某拜借用上湾乡麻池村其妹妹马某热特殊人口（已脱贫户）身份信息就诊并试图冒名就医骗取医保基金。鉴于当事人马某拜主动承认错误，调查时尚未构成骗保事实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，康乐县医保局对马某拜和马某热做出如下处理结果：

1.对马某拜进行批评教育，并对马某拜本次住院所产生的4741.91元医疗费用全部由个人自行承担。

2.对提供特殊人口身份医保凭证的马某热暂停3个月医保待遇。

二 、卓尼县藏巴哇乡柳林村张某红冒名就医欺诈骗保案

卓尼县藏巴哇乡柳林村张某红因感冒引起肺炎需住院治疗，但因自身未参加居民医保无法享受医保待遇，遂借用其康乐县草滩乡牟家窑村亲戚王某青身份信息在康乐县中西医结合医院就诊。2025年3月8日，张某红以王某青名义住院治疗。医生在核对身份的过程中发现其提交的身份信息存在显著差异，怀疑冒用他人身份信息，遂立即向康乐县医保局提供线索。县医保局接到线索后，第一时间组织人员，并联合康乐县中西医结合医院医保办开展调查核实。经调查核实，发现张某红借用王某青参加居民医保的身份信息就诊并试图冒名就医骗取医保基金。鉴于当事人张某红不知其行为属于违法行为且主动承认错误，调查时尚未构成骗保事实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，康乐县医保局对张某红和王某青做出如下处理结果：

1.对张某红进行批评教育，并对张某红本次住院所产生的2419.65元医疗费用全部由个人自行承担。

2.对提供医保凭证身份信息的王某青暂停3个月医保待遇。

三 、永靖县新寺乡山湾村孔某者冒名就医欺诈骗保案

永靖县新寺乡山湾村孔某者在康乐县探亲期间，因患肾上腺肿癌需住院治疗，但因自身未参加居民医保无法享受医保待遇，遂借用康乐县鸣鹿乡哈鹿村其亲戚马某也身份信息在康乐县人民医院就诊。2025年2月18日，孔某者以马某也名义住院治疗。医生在核对身份的过程中发现其提交的身份信息存在显著差异，怀疑冒用他人身份信息，遂立即向康乐县医保局提供线索。县医保局接到线索后，第一时间组织人员，并联合康乐县人民医院医保办开展调查核实。经调查核实，发现孔某者借用马某也参加居民医保的身份信息就诊并试图冒名就医骗取医保基金。鉴于当事人孔某者不知其行为属于违法行为且主动承认错误，调查时尚未构成骗保事实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，康乐县医保局对孔某者和马某也做出如下处理结果：

1.对张某红进行批评教育，并对孔某者本次住院所产生的4668.41元医疗费用全部由个人自行承担。

2.对提供医保凭证身份信息的马某也暂停3个月医保待遇。

维护医保基金安全，事关你我，人人有责，请广大参保群众增强法律意识，做到“五不可”（不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；不可重复享受医疗保障待遇；不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出），参保人如果违反规定，不仅要退回医保基金损失，还可能被暂停医疗费用联网结算3—12个月。故意骗取医保基金的还将处骗取金额2—5倍罚款，构成犯罪的将依法追究刑事责任。                   

今后，康乐县医保局为切实加强医保基金管理突出问题专项整治工作，不断加强与公安、卫健、市场监管等部门工作联动，持续保持医疗保障基金监管高压态势，坚持发现一起、查处一起、曝光一起，全力维护医保基金安全，进一步推动医疗保障事业高质量发展。

我们面向社会公开征集医保基金欺诈骗保行为，接受广大干部群众投诉举报，让我们合力守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

举报电话：0930-4425911